Médicalisation : le DSM ne grossit plus, la frontière du normal recule

La médicalisation désigne le processus par lequel des pans ordinaires de l’existence, le deuil, l’agitation, la timidité ou le vieillissement, finissent par être définis et traités comme des problèmes médicaux. Le mot sonne comme une accusation, et depuis un demi-siècle on l’emploie surtout comme telle. Son histoire se raconte presque toujours à travers le manuel diagnostique de la psychiatrie américaine, le DSM, passé d’une mince brochure à un volume de l’épaisseur d’un annuaire téléphonique.

Ce récit n’est pas faux ; il s’arrête simplement trop tôt. La liste des troubles du manuel a cessé de s’allonger il y a longtemps. Ce qui a continué de s’étendre, ce sont les seuils, les définitions et l’empressement du public à se saisir d’une étiquette. La bataille autour de ce qui compte comme normal a quitté la table des matières pour se loger dans les valeurs limites, et c’est là que se décide désormais qui est malade.

Un lecteur qui n’a jamais ouvert un manuel diagnostique a pourtant un intérêt direct dans cette affaire. Un diagnostic ne se contente pas de décrire. Il ouvre l’accès à un traitement, à un aménagement scolaire ou à une prise en charge, et il fournit aux gens le vocabulaire avec lequel ils racontent leur propre vie. Placer la frontière au mauvais endroit coûte dans les deux sens : trop stricte, elle laisse des souffrances sans soin ; trop lâche, elle transforme une détresse ordinaire en affection à gérer toute une vie.

Un concept forgé par les sociologues avant d’être adopté par les médecins

Le terme appartenait à la sociologie avant que la médecine ne se l’approprie. En 1972, le sociologue de la médecine Irving Zola décrivait la médicalisation comme le fait de rendre « la médecine et les étiquettes “sain” et “malade” pertinentes pour une part toujours croissante de l’existence humaine », et il voyait dans la médecine une institution de contrôle social, une instance qui décide de ce qui relève de la déviance. Le sociologue Peter Conrad, devenu le principal théoricien du concept, en a fourni la définition de travail encore en usage : « un processus par lequel des problèmes non médicaux en viennent à être définis et traités comme des problèmes médicaux, généralement sous la forme de maladies et de troubles ». Sa première étude de cas, publiée en 1973, portait sur l’hyperkinésie chez l’enfant, rebaptisée plus tard TDAH.

Le sommet polémique arrive avec Medical Nemesis du penseur Ivan Illich, publié en 1975 et connu en français sous le titre Némésis médicale. Le livre s’ouvre sur une phrase restée célèbre : « L’institution médicale est devenue une menace majeure pour la santé. » Illich nomma iatrogenèse le dommage ainsi produit et soutint qu’il était culturel autant que clinique. Une société qui confie la douleur, le vieillissement et la mort à des professionnels, écrivait-il, perd ses propres manières de les supporter.

Le DSM a grossi pendant trois décennies, puis il s’est arrêté

Les chiffres qui fondent le récit familier viennent du manuel lui-même. Selon une histoire de la classification psychiatrique signée par Alina Surís, Ryan Holliday et Carol North dans la revue Behavioral Sciences, le premier DSM, en 1952, recensait 106 diagnostics sur 130 pages. La troisième édition, en 1980, celle qui a refondé la psychiatrie autour de listes de symptômes, est montée à 265. Ensuite, la courbe s’est aplatie : 292 diagnostics dans la troisième édition révisée de 1987, 297 dans le DSM-IV en 1994, puis 298 dans le DSM-5 en 2013, un ouvrage qui n’en comptait pas moins 992 pages.

La croissance n’a pas non plus fonctionné comme un cliquet à sens unique, et le cas le plus net va même dans l’autre direction. L’homosexualité a disparu des réimpressions de la deuxième édition à partir de 1973, remplacée d’abord par une « perturbation de l’orientation sexuelle », puis supprimée entièrement en 1987. C’est une démédicalisation, et elle appartient à la même histoire. Le manuel a toujours enregistré le jugement social autant que la biologie.

L’image populaire d’un manuel qui engloutit une nouvelle tranche de vie normale à chaque édition a donc environ trois décennies de retard. Depuis la fin des années 1980, le compteur n’a presque pas bougé. Les taux de diagnostic, eux, ont continué de grimper. Force est de constater que l’expansion a emprunté d’autres chemins, moins visibles et plus difficiles à contester.

Trois chemins mènent du normal au diagnostic, et aucun ne passe par la liste

Le premier chemin est le seuil. Une affection reste sur la liste, mais la ligne qui la définit se déplace. La cardiologie en offre l’exemple le plus limpide, parce que la tension artérielle est un nombre. Lorsque l’American College of Cardiology et l’American Heart Association ont abaissé en 2017 le seuil de l’hypertension à 130/80, le chercheur Paul Muntner et ses collègues ont calculé dans le Journal of the American College of Cardiology que la part des adultes américains concernés passerait d’environ 32 % à environ 46 %. Personne n’avait inventé de maladie. Des millions de personnes avaient franchi une ligne qui s’était avancée vers elles.

Le deuxième chemin est l’élargissement des définitions, et le deuil en fournit l’exemple le plus disputé de toute la psychiatrie. Le DSM-5 a supprimé ce qu’on appelait l’exclusion du deuil, une clause qui empêchait de diagnostiquer une dépression majeure chez une personne récemment endeuillée. Le psychiatre Allen Frances, qui avait présidé le groupe de travail du DSM-IV, a rangé ce changement parmi les pires de la nouvelle édition et fait du deuil l’un des piliers de Saving Normal, réquisitoire d’initié contre le DSM-5, l’industrie pharmaceutique et ce que son sous-titre appelle « la médicalisation de la vie ordinaire ». En 2022, la révision du texte, le DSM-5-TR, a ajouté le trouble du deuil prolongé, avec un garde-fou rédigé en réponse aux objections du public : chez l’adulte, au moins douze mois doivent s’écouler après le décès avant que le diagnostic puisse être posé. Chez l’enfant, le délai tombe à six mois.

Le troisième chemin est la sensibilisation. Dans un article paru en 2023 dans New Ideas in Psychology, les psychologues Lucy Foulkes et Jack Andrews formulent ce qu’ils appellent l’hypothèse de l’inflation de la prévalence. Les campagnes de sensibilisation, avancent-ils, peuvent faire monter les taux déclarés de deux manières à la fois : en aidant des personnes à reconnaître de vrais problèmes passés inaperçus, et en poussant d’autres à lire une détresse ordinaire comme une maladie, après quoi l’étiquette peut façonner l’expérience même qu’elle nomme. Leur article appelle à tester l’idée ; il ne la démontre pas, et les auteurs le présentent bien ainsi.

Sous ces trois chemins court un courant commercial. Dans Selling Sickness, publié en 2005, le journaliste Ray Moynihan et le chercheur Alan Cassels ont examiné dix affections courantes dont la définition avait été élargie d’une manière qui agrandissait le marché des traitements. Ils ont popularisé, pour désigner cette pratique, l’expression « disease mongering », que l’on rend parfois en français par « façonnage de maladies ».

Ceux qui défendent l’essor des diagnostics ont des arguments sérieux

La thèse adverse mérite d’être exposée dans sa version la plus forte, car des cliniciens sérieux la défendent et l’industrie pharmaceutique n’en a pas le monopole. Elle tient en peu de mots : la hausse des taux de diagnostic reflète surtout des troubles qui ont toujours existé sans porter de nom. L’autisme chez les filles, le TDAH chez l’adulte ou la dépression chez l’homme sont passés inaperçus pendant des décennies parce que les critères avaient été bâtis sur des stéréotypes étroits. Une étiquette reste souvent la seule porte vers un soutien à l’école, au travail ou dans le système de santé. Parler de médicalisation peut alors revenir à dire aux gens que leur souffrance n’est pas réelle.

Certains psychiatres vont plus loin et jugent le manuel trop prudent plutôt que trop généreux. Dans Psychiatric Times, en mars 2026, le psychiatre Awais Aftab, professeur associé de psychiatrie clinique à la Case Western Reserve University, qualifiait les critères du DSM de « plutôt conservateurs » et estimait que « de larges pans de la psychopathologie ne sont tout simplement pas nommés ». Les adversaires de la thèse du surdiagnostic s’attaquent aussi à ses exemples les plus fragiles. Dans BJGP Life, la médecin généraliste Elke Hausmann reprochait au livre de la neurologue Suzanne O’Sullivan, The Age of Diagnosis, de traiter le covid long comme un trouble largement psychosomatique et, selon sa lecture, de retenir les études qui l’arrangeaient. Chargée de recenser le même ouvrage pour Women in Neuroscience UK, Ciara Lee écrivait qu’« O’Sullivan présente le surdiagnostic de l’autisme comme un fait, alors qu’il s’agit d’un sujet contesté et largement débattu ».

Sous-diagnostic et surdiagnostic sortent de la même machine

La lecture de MCM est que les deux camps décrivent la même machine par des bouts opposés. Le sous-diagnostic et le surdiagnostic peuvent progresser en même temps, parce qu’ils ne frappent pas les mêmes personnes. La fillette dont l’autisme n’a pas été repéré et le veuf à qui l’on tend un antidépresseur quelques semaines après les obsèques ne sont pas deux anecdotes concurrentes. Ils sont ce que produit un système diagnostique quand ses seuils sont fixés sans objectif déclaré.

C’est la partie utile de la critique d’Aftab, et elle coupe dans les deux sens. « Les seuils du DSM ne semblent clairement optimiser quoi que ce soit, écrivait-il. Certains paraissent semi-arbitraires par construction. » Une valeur limite qui n’a jamais été choisie pour atteindre un but ne peut se défendre contre aucune des deux accusations, celle d’exclure des gens comme celle d’en faire entrer trop.

Suzanne O’Sullivan, neurologue britannique, aiguise l’autre moitié du problème. Son livre distingue la surdétection, qui consiste à trouver une maladie plus tôt qu’aucun traitement ne peut aider, de l’élargissement des définitions, auquel elle impute une grande partie de la hausse récente des diagnostics de TDAH et d’autisme. Dans sa recension pour Undark, la journaliste Lola Butcher résume la charge centrale : des patients reçoivent « des diagnostics médicaux techniquement exacts, mais qui ne leur sont pas nécessairement bénéfiques ». Les chiffres cités sont considérables, avec des diagnostics de TDAH chez les enfants américains passés de moins de 6 % à près de 10 % en deux décennies, et des estimations de l’autisme aux États-Unis passées d’un enfant sur 150 en 2000 à un sur 31 en 2022. Aucun de ces nombres ne permet, à lui seul, de trancher entre meilleure reconnaissance et inflation. Le système tel qu’il existe n’a jamais été conçu pour répondre à cette question.

Le prochain DSM veut dissoudre la frontière elle-même

Le débat dispose désormais d’un point d’ancrage concret. En janvier 2026, l’American Psychiatric Association a publié une feuille de route pour l’avenir du manuel, élaborée par un comité stratégique présidé par Maria Oquendo, qui dirige le département de psychiatrie de l’Université de Pennsylvanie. Le texte propose de rebaptiser l’ouvrage Diagnostic and Scientific Manual et d’organiser l’évaluation en quatre volets : les facteurs contextuels, comme les conditions sociales et économiques ; les marqueurs biologiques, de la génétique aux objets connectés ; des diagnostics de spécificité et de sévérité variables ; enfin des caractéristiques transdiagnostiques qui traversent les troubles. L’objectif affiché est de « faire progresser la rigueur scientifique, l’inclusivité culturelle et l’adaptabilité, tout en garantissant que le DSM reste utile aux cliniciens ».

Mesurer la détresse selon des dimensions change les termes du débat sur la médicalisation. Si les symptômes se répartissent sur un continuum plutôt que dans des cases présent ou absent, il ne reste plus de frontière unique entre normal et pathologique à discuter, seulement une échelle et une décision sur le point où commence le traitement. Une telle approche pourrait mettre fin à la guerre des catégories. Elle pourrait aussi rendre les valeurs limites encore moins visibles qu’aujourd’hui ; or c’est précisément là que s’est jouée l’essentiel de l’expansion depuis que la liste a cessé de croître.

Ce que les archives établissent, ce qui reste en débat

La part documentée est solide. Le nombre de diagnostics du DSM a été multiplié par deux et demi entre la première et la troisième édition, et il n’a guère changé depuis la fin des années 1980. L’homosexualité a été retirée. L’exclusion du deuil a disparu avec le DSM-5, et le trouble du deuil prolongé est arrivé avec le DSM-5-TR. La recommandation américaine de 2017 sur la tension artérielle a fait basculer sur le papier environ un adulte américain sur sept dans la catégorie des hypertendus, tandis que l’APA conçoit désormais un manuel en partie fondé sur des dimensions.

La part disputée est tout aussi nette. Personne n’a établi si la hausse des diagnostics d’autisme, de TDAH, d’anxiété et de dépression traduit d’abord une meilleure reconnaissance ou une inflation. Savoir si les campagnes de sensibilisation soulagent ou aggravent le problème demeure, selon les termes mêmes de Foulkes et Andrews, une hypothèse à tester. Quant à savoir si un manuel dimensionnel rendrait les seuils plus honnêtes ou plus difficiles à voir, cela dépend de choix que l’APA n’a pas encore faits.

Le verdict de MCM : la question utile n’est plus de savoir si la médecine a colonisé la vie normale, une accusation qui convenait à un manuel doublant de volume et qui colle mal à un manuel immobile. La question est de savoir qui fixe chaque seuil, ce que ce seuil est censé accomplir, et si quelqu’un vérifie que les personnes qu’il capture s’en trouvent mieux. Tant que le prochain manuel n’y aura pas répondu par écrit, le normal continuera de se définir dans les petites lignes. C’est là, bien plus que dans la liste des troubles, que se joue désormais la frontière entre souffrir et être malade.

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