Netflix lance la série documentaire en trois épisodes « Vol 3054 : Une tragédie annoncée », qui nous plonge au cœur des événements survenus à l’aéroport de Congonhas à São Paulo. Cet accident demeure le plus meurtrier de l’histoire de l’aviation au Brésil et en Amérique Latine. Que s’est-il réellement passé ce jour-là et qu’est-ce qui a causé cet accident ? S’agissait-il d’une erreur humaine ? La série explore en profondeur le crash catastrophique du vol 3054 de TAM Airlines, survenu le 17 juillet 2007. L’accident a coûté la vie aux 187 personnes à bord de l’Airbus A320, ainsi qu’à 12 personnes au sol, portant le bilan total à 199 victimes et laissant une cicatrice indélébile sur la nation et son secteur aéronautique. Cette docuserie en trois parties, coproduite par les États-Unis et le Brésil, promet un examen détaillé de la tragédie, explorant non seulement la succession des événements qui ont mené au crash, mais aussi ses profondes conséquences humaines, techniques et politiques. Son objectif est d’analyser la chaîne de défaillances qui ont contribué au désastre et d’étudier leur impact dans le contexte d’une crise plus large qui affectait l’aviation brésilienne à l’époque.
La Docuserie : Démêler la Tragédie
« Vol 3054 : Une tragédie annoncée » (initialement intitulée « Congonhas: Tragédia Anunciada » en portugais) est une collaboration entre Pródigo Filmes et Sobretudo Produção, deux sociétés de production brésiliennes reconnues pour leurs documentaires et longs métrages narratifs. Pródigo Filmes a travaillé sur divers projets, tandis que Sobretudo Produção, basée à Rio et dirigée par les frères Angelo et Bárbara Defanti, est connue pour porter la culture brésilienne à l’écran, avec des œuvres telles que le long métrage Le Club des Anges (2022) et le documentaire Verissimo (2024). Angelo Defanti, connu pour son travail d’écrivain, réalisateur et producteur sur des projets comme Le Club des Anges et le documentaire Verissimo, a créé la série et réalisé les trois épisodes. La série a été écrite par Defanti en collaboration avec Fábio Leal. Les producteurs exécutifs incluent Beto Gauss, Francesco Civita, Bárbara Defanti et Renata Grynszpan. La série adopte un style narratif d’investigation, décrit comme un mélange d’« émotion et de rigueur journalistique ». Elle cherche à dépasser les explications simplistes, en se concentrant sur les faits complexes, le coût humain dévastateur pour les familles des victimes et les répercussions institutionnelles plus larges. Pour atteindre cette profondeur, la production s’appuie sur des témoignages inédits de témoins oculaires et des documents d’archives. Les thèmes clés entrelacés tout au long de la série comprennent l’impact profond et durable sur les familles ayant perdu des proches, une enquête détaillée sur les multiples défaillances ayant contribué à l’accident, et l’examen des conséquences humaines, techniques et politiques qui ont suivi. En fin de compte, la série explore comment cet événement unique a laissé une empreinte durable sur l’histoire et la culture de la sécurité aérienne brésilienne.
Revisiter l’Accident : Une Chaîne de Défaillances
Dans la soirée du 17 juillet 2007, le vol 3054 de TAM Airlines, un Airbus A320-233 immatriculé PR-MBK, effectuait un vol intérieur régulier entre l’aéroport international Salgado Filho de Porto Alegre et l’aéroport de Congonhas à São Paulo. L’avion transportait 181 passagers et 6 membres d’équipage. L’équipage était composé de deux commandants de bord très expérimentés : Henrique Stefanini Di Sacco, 53 ans, avec plus de 13 600 heures de vol, et Kleyber Aguiar Lima, 54 ans, avec plus de 14 700 heures. Un ami se souvint plus tard du Commandant Di Sacco comme l’une des personnes les « plus agréables et les plus joyeuses » qu’il ait connues. Lors de l’atterrissage sur la piste 35L de Congonhas sous une pluie modérée, l’avion a touché le sol mais n’a pas réussi à décélérer normalement. Une vidéo de surveillance a montré qu’il a dévié vers la gauche et est sorti de l’extrémité de la piste à une vitesse d’environ 90 nœuds (170 km/h). La piste de Congonhas est surélevée, et l’élan de l’avion l’a conduit à traverser l’avenue Washington Luís très fréquentée en contrebas. Il s’est ensuite écrasé contre un bâtiment d’entrepôt de quatre étages de TAM Express, situé à côté d’une station-service Shell, et a explosé violemment, provoquant un incendie majeur. Le bilan humain fut effroyable. Les 187 personnes à bord de l’avion ont péri instantanément. Tragiquement, 12 personnes travaillant dans le bâtiment de TAM Express ont également trouvé la mort, portant le nombre total de décès à 199. Vingt-sept autres personnes au sol ont été blessées. Les victimes étaient de diverses nationalités, bien que la majorité fût brésilienne. L’enquête officielle menée par le Centre brésilien de recherche et de prévention des accidents aéronautiques (CENIPA) a identifié l’erreur de pilotage comme cause principale. Les informations du Registreur de Données de Vol (FDR) ont révélé une erreur critique lors de l’atterrissage. Immédiatement avant de toucher le sol, les deux manettes de poussée étaient en position « CL » (montée). Une alerte automatique « retard, retard » a retenti deux secondes avant l’atterrissage, indiquant aux pilotes de ramener les manettes au ralenti pour désactiver l’automanette (accélérateur automatique). Cependant, le FDR a montré que seule la manette de poussée gauche a été déplacée en position d’inversion. La manette droite, qui contrôlait le moteur dont l’inverseur de poussée avait été désactivé en raison d’une défaillance (un report de maintenance approuvé), est restée en position CL. Cette action a eu de multiples conséquences critiques en raison de la logique du système de l’Airbus A320. Ramener une seule manette au ralenti a désactivé le système d’automanette. La manette droite étant toujours en position CL, le moteur droit a accéléré à la puissance de montée, tandis que le moteur gauche a déployé son inverseur. Cela a créé une condition de poussée asymétrique sévère, entraînant une perte de contrôle. De plus, les spoilers au sol de l’A320, cruciaux pour le freinage, sont conçus pour se déployer automatiquement uniquement lorsque les deux manettes de poussée sont au ralenti ou près du ralenti. Comme la manette droite n’a pas été ramenée, les spoilers ne se sont jamais déployés. Le CENIPA a émis l’hypothèse que les pilotes n’auraient peut-être pas réalisé la position de la manette droite, en partie parce que, contrairement à d’autres avions, le système d’automanette de l’A320 ne déplace pas automatiquement les manettes physiques. Bien que la configuration incorrecte des manettes ait été l’événement déclencheur, l’accident est largement considéré comme un exemple du « Modèle du Fromage Suisse » de causalité des accidents, où plusieurs couches de défenses échouent simultanément. Plusieurs facteurs ont créé les conditions du désastre : Action du Pilote : L’erreur critique dans la gestion des manettes de poussée lors de l’atterrissage. Configuration de l’Avion : L’inverseur de poussée désactivé sur le moteur droit, bien que permissible, a compliqué la procédure d’atterrissage, surtout dans les conditions spécifiques. Les procédures exigeaient une action spécifique du pilote lors de l’atterrissage avec un inverseur inopérant, qui a pu être mal appliquée. Systèmes de l’Avion : La logique spécifique des systèmes d’automanette et de déploiement des spoilers de l’Airbus A320 a joué un rôle dans la séquence des événements. Environnement de l’Aéroport : La piste 35L de Congonhas était notoirement difficile : courte, connue pour être glissante lorsqu’elle était mouillée et dépourvue de rainures après un récent resurfaçage, ce qui augmentait le risque d’aquaplanage. Il n’y avait pas de zone de sécurité d’extrémité de piste (RESA) adéquate, avec une avenue principale et des bâtiments immédiatement au-delà de l’extrémité de la piste. Les pilotes avaient signalé de mauvaises conditions de freinage dans les jours précédents. Contexte Systémique : L’accident s’est produit pendant une période appelée la « crise de l’aviation » au Brésil, caractérisée par des problèmes opérationnels généralisés. Aucun « trou » unique n’a causé l’accident, mais leur alignement a permis à la tragédie de se produire. L’intention déclarée de la docuserie d’enquêter sur « chaque défaillance dans la chaîne des événements » suggère qu’elle explorera probablement cette interaction complexe de facteurs contributifs.
Contexte et Conséquences : La Crise de l’Aviation Brésilienne et les Réformes de Sécurité
Le désastre du vol 3054 de TAM ne s’est pas produit isolément. Il est survenu pendant une période turbulente pour l’aviation civile brésilienne, souvent qualifiée de « crise de l’aviation ». Cette période a été marquée par des mois de retards de vols à l’échelle nationale, des annulations et des préoccupations croissantes concernant l’infrastructure de contrôle du trafic aérien et la supervision de la sécurité. Le système était déjà sous tension après la collision en vol du vol 1907 de Gol Transportes Aéreos en septembre 2006, qui avait entraîné des arrêts de travail et des plaintes des contrôleurs aériens concernant les conditions de travail. Les préoccupations spécifiques concernant la piste principale de l’aéroport de Congonhas, la 35L, étaient bien documentées avant l’accident de TAM. Sa courte longueur, son emplacement dans une zone urbaine dense et sa propension au glissement dans des conditions humides étaient des dangers connus. Un juge avait même tenté de restreindre les opérations des avions plus gros en février 2007 en raison de préoccupations de sécurité, bien que la décision ait été annulée. De manière critique, la piste avait été récemment resurfacée mais manquait du rainurage crucial nécessaire pour aider à drainer l’eau et prévenir l’aquaplanage, un travail qui était prévu mais pas encore achevé au moment de l’accident. L’ampleur et l’horreur de l’accident du vol 3054 ont servi de catalyseur brutal pour le changement, obligeant les autorités et l’industrie à affronter des problèmes de longue date. Le désastre a provoqué « d’importantes discussions sur la sécurité de l’aviation au Brésil ». À la suite de l’accident, des changements concrets ont été mis en œuvre, notamment l’ajout de rainurage à la piste de Congonhas et des ajustements aux procédures opérationnelles et potentiellement des limitations sur la taille des avions ou les opérations par mauvais temps. L’accident a laissé une cicatrice durable dans l’histoire de l’aviation brésilienne, et ses conséquences continuent de façonner les discussions sur la sécurité des voyages aériens dans le pays. Si la tragédie a poussé à des réformes, soulignant la nature souvent réactive des améliorations de la sécurité motivées par les catastrophes, des questions peuvent subsister quant à la responsabilité et à l’efficacité à long terme des changements mis en œuvre. La docuserie est positionnée pour explorer non seulement les réformes entreprises, mais aussi, potentiellement, ces questions persistantes.
Où regarder « Vol 3054 : Une tragédie annoncée »
